pagina laatst gewijzigd 06-04-2010

Problemen aan de botten en de gewrichten ook wel de orthopedie genoemd, is bij honden en katten een uitgebreid specialisme waarvoor u voor de behandeling niet bij iedere dierenartspraktijk terecht kunt. Ook voor het stellen van de juiste diagnose is kennis en ervaring met alle type  operatie technieken van groot belang.

Binnen dierenkliniek 't Ossehoofd heeft dierenarts D.L.van Os veel ervaring met de chirurgie en de orthopedie.

Daarnaast vergt operatie veel specifieke diergeneeskundige  kennis en uitgebreide orthopedische apparatuur, een betrouwbare Narcose en operatiekamer faciliteiten en een vaardige hand om deze complexe operatieve ingrepen tot een goed einde te brengen. Dat gezegd hebbende mag ook het belang van goede nazorg in het genezingsproces door dierenarts en eigenaar niet onderschat worden.

Dierenkliniek ’t Ossehoofd kan bogen op een ruime en jarenlange ervaring met orthopedische operaties bij honden en katten. Ongeacht welke operatie aan gewrichten of beenderen moet worden verricht, uw hond is bij ons in goede en deskundige handen!

De kliniek staat positief maar kritisch tegen allerlei soorten ontwikkelingen. Platen en schroeven zijn in veel gevallen een goede of zelfs optimale behandeling maar zelden de enige behandeling. Mede door de hoge kosten van implantaten moet er ons inziens ook altijd ruimte zijn voor het bespreken van alternatieve behandelmethoden.

Dankzij onze ruime ervaring op dit gebied, kunnen wij samen met u een afgewogen beslissing nemen waarbij we rekening houden met het karakter van uw huisdier, uw persoonlijke mogelijkheden, de verzorging van het dier en uw financiële situatie.

Zie bijvoorbeeld de mogelijkheden voor de behandeling van een bekkenfractuur van de kat

 

Er zijn vele vormen van ostheosynthese. Platen, allerlei schroef typen zoals cortiale, spongiosa, maleolus schroeven,kleinfragment schroeven, beenmergpennen, externe fixaties en cerclage-draad (wikkeldraad)..
Grofweg kunnen twee verschillende benaderingen worden onderscheiden: de reconstructieve- en de functionele benadering.

Reconstructie benadering
Bij de reconstructie-benadering wordt getracht alle botdelen en fracturen zo goed mogelijk op de originele plaats te krijgen en vast te zetten. Dit gebeurt meestal met platen of inwendige pinnen. Het op zijn plaats leggen van de puzzelstukjes en deze verbinden met schroeven en platen, cerclage-draad en pinnen is jarenlang de standaardbenadering geweest (zie de illustratie ).

Voordeel
Het voordeel van deze methode is dat als de ingreep slaagt de hond of kat er vaak vrij snel weer goed op kan lopen.

Nadeel
Het nadeel van deze methode is dat er materiaal achter blijft in het lichaam dat later klachten kan opleveren en dan moet worden verwijderd. Het grootste nadeel is infecties of problemen met botschilfers of splinters die door gebrek aan bloedvoorziening afsterven of  in aanwezigheid van vreemd materiaal niet willen genezen.
Het verwijderen van  vreemd materiaal kan indien dit is ingebakken in het genezingsproces van het bot zeer tijdrovend en daardoor kostbaar zijn.
   

• Het duurt vaak wat langer (tot enkele weken) voordat de hond of kat er weer op kan lopen.
• De hond of kat kan met de constructie blijven haken. Deze moet dus goed beschermd worden. Hond of kat kunnen gedurende genezing (4 tot 8 weken) beter niet buiten komen.

Voordelen:

• Het (uitwendige) materiaal materiaal (zie foto van een achterbeen van een Friese stabij) is makkelijk en daardoor goedkoop is te verwijderen.
• Het grootste voordeel is dat ook gecompliceerde en open, geïnfecteerde breuken hiermee behandeld kunnen worden.
  Omdat het lichaam veel meer moet doen dan bij een plaat, is de tijd dat een implantaat aanwezig moet zijn veel korter dan met een plaat (0,5-1 jaar). Hierdoor treden er minder complicaties op en de complicaties die optreden zijn bovendien makkelijker te verhelpen. De totale kosten van de behandeling zijn hierdoor beter in te schatten en zijn, hoewel ook nog aanzienlijk, daardoor toch vaak lager.
  

Samenvatting: voordelen en nadelen

De functionele- of externe methode heeft de voorkeur bij open en geïnfecteerde fracturen, maar wint ook veel terrein bij complexe fracturen met veel fragmenten. Juist het op zijn plaats leggen van de fragmenten zoals in de reconstructie-benadering wordt gedaan, blijkt de kans op complicaties te verhogen. Bovendien is de genezing veel sneller. Platen moeten vaak een half jaar of langer zitten voor een goede genezing. Bij de functionele methode is 4 tot 6 weken meestal voldoende.

De functionele methode ziet er wél enger uit dan een plaat die netjes en onzichtbaar onder de huid is weggewerkt. Het dier heeft er vaak wonderlijk weinig tot geen last vast. Een kat met zo'n externe fixatie kan natuurlijk niet zonder begeleiding naar buiten.

Vaak zijn er meerdere oplossingen mogelijk waarbij naast de voorkeur van de chirurg, álle argumenten meegewogen moeten worden.
 

De spalk
De spalk wordt in de diergeneeskunde maar weinig gebruikt. Een spalk vergt naast veel kennis een regelmatig controle. Eerstelijns praktijken hebben meestal weinig ervaring met het behandelen van fracturen en verwijzen fracturen liever door naar de orthopedische specialist. Orthopedisch specialisten zijn vooral gespecialiseerd in operatieve behandeling met platen en schroeven en zitten vaak ook te ver weg om een regelmatige controle mogelijk te maken.

• Klassieke spalk
  De klassieke spalk waarbij het gebroken ledemaat rondom wordt ingegipst, zoals die bij mensen nog veel wordt gebruikt is bij dieren zelden geschikt. De vorm van de poten, het zweten tussen de tenen en het type breuk maken het rondom gipsen van een poot bij hond of kat zelden verantwoord. Immers, het genezingproces kan niet gevolgd worden en dieren geven drukkingen of gevoelloos worden van de tenen niet aan.
   
• Halfzijdige spalk
  Een ander alternatief is de halfzijdige spalk. Deze is vooral geschikt voor rechte breuken vanaf de pols en lager. De poot wordt hierbij in een op maat gemaakt halfrond gootje gelegd en met gewone verbandmiddelen hierin vastgemaakt. De genezing is hierdoor redelijk te volgen. De tenen kunnen vrij blijven voor controle op doorbloeding en gevoel.
   

• Thomas-spalk
  Breuken van het bovenbeen en breuken die schuin verlopen of uit meerdere stukken bestaan (vaak door aanrijdingen) zijn ongeschikt voor de hierboven genoemde spalkmethode. Hiervoor is een onbekend maar zeer goed bruikbare alternatieve spalkmethode: de Thomas-spalk.
  
  De Thomas-spalk is een uitwendig lichtmetalen raamwerk waarin de verschillende delen van het gebroken bot met tape worden vastgezet. Op deze wijze kunnen de botdelen op de juiste afstand en in de juiste richting tegenover elkaar worden geplaatst (functionele repositie). Dit spalken gebeurt onder narcose maar dus zonder operatie!
  
  Een ander voordeel van de Thomas-spalk is dat de poot zichtbaar blijft en dus goed is te controleren op drukkingen en zwellingen. Het is een zeer bruikbare methode voor bijna alle fracturen van de langere beenderen van voor- en achterbenen van de kat. Hij is bovendien goedkoper dan de operatieve methoden.

Voorbeeld van een Thomas-spalk
Als voorbeeld een schuine breuk van het onderbeen van het achterbeen van een kat. Doordat de fractuur van het onderbeen schuin is, kan deze poot niet worden gezet. Door de kracht van de spieren worden de beide helften dan langs elkaar getrokken waardoor de poot (veel) te kort wordt en de puntige delen makkelijk door de huid kunnen prikken. De poot zou op deze wijze niet goed aan elkaar groeien en te kort worden.

Deze kat moest na deze ingreep een aantal weken (bench)rust hebben.

     

Genezing met behulp van een  Thomas-spalk in 45 dagen

Open fracturen kunnen zeer lastig te genezen. Om een inschatting te kunnen maken hoe lastig dit is wordt naast de infectie ook de ernst van de breuk bij de beoordeling betrokken.

Alle inwendige technieken of  dit nu een plaat  is of een pin moeten onder strikt steriele omstandigheden worden aangebracht. kenmerk van openfracturen zijn dat deze steriele omstandigheden niet aanwezig zijn omdat anders het afstoten van een implantaat te verwachten is.

Daarnaast groeit geïnfecteerd weefsel domweg niet aan elkaar. Bijkomend probleem is dat antibiotica slecht doordringt in botweefsel.

Bij botbreuken welke met plaat of  extern fixatie aan elkaar zijn gezet zal er bij een open fractuur dan ook vaak geen genezing op treden

Er kan dan gekozen worden voor een "tijdelijke spalk "gedurende  1-2 maanden tot dat de genezing zichtbaar is begonnen en dus de infectie ten einde is om daarna als nog met behulp van een plaat een definitieve  genezing te bereiken

Dit is een lang proces  wat veel zorg en geduld van de eigenaar vergt en veel vertrouwen in de behandelend dierenarts. Ook lopen de kosten enorm op bij deze open fracturen

tijdelijke (thomas) spalk met genezing in verkeerde stand

operatieve correctie met behulp van plaat wanneer de infectie eenmaal begonnen is

Bekkenfracturen zien er op een röntgenfoto vaak dramatisch uit maar hoeven veel minder vaak operatief behandeld te worden dan algemeen wordt gedacht. Van veel groter belang bij de beoordeling van bekkenfracturen is het controleren op verlammingen. Als gevolg van bekkenfracturen kunnen de achterpoten verlamd zijn, maar veel ernstiger zijn problemen met de blaas.

Met ervaring en juiste timing zijn bekkenfracturen goed te reponeren te 'zetten'). In combinatie met 3 tot 6 weken bench-rust zijn deze uitstekend te genezen.

Hieronder een röntgenfoto van het bekken van een kat. De breuk is een week na de aanrijding gezet en met rust genezen.

Het loont dus de moeite om contact met ons op te nemen als een operatie met reconstructie van de de bekkenfractuur met behulp van platen te kostbaar is.

Ook als door ons gekozen wordt voor een operatieve benadering (bijvoorbeeld als beide helften van het bekken van de de rug los zijn), kan vaak worden volstaan met het vastzetten van een gedeelte en de rest met rust over te laten aan de natuur.

Een aparte categorie vormen bekkenfracturen waarbij de breuk doorloopt tot in het heupgewricht of waarbij tevens de kop van het bovenbeen is afgebroken. Vaak is dit prima te genezen door een combinatie van repositie, rust en een eenvoudige, corrigerende operatie van het heupgewricht op een later tijdstip.

KNIEOPERATIES

De diergeneeskunde is een zeer uitgebreid  terrein. Om diergeneeskundige aangelegenheden goed te doen moeten dan ook keuzes gemaakt worden. Binnen groepspraktijken is het mogelijk voor de dierenartsen om zich te specialiseren. Bij 't Ossehoofd heeft dierenarts en eigenaar D.L. van Os zich toegelegd op orthopedische knie-operaties. De expertise die hij in 15 jaar heeft opgebouwd over knieproblemen, is vastgelegd in een aparte pagina op de website.

Het op tijd diagnosticeren en behandelen van knieproblemen kan veel schade voorkomen en de kwaliteit van het leven van uw huisdier sterk verbeteren. Immers, het loopt niet meer kreupel wat overbelasting (en slijtage) voor andere lichaamsdelen tot gevolg heeft, en het heeft geen pijn meer.

In dit hoofdstuk een korte bespreking van de verschillende operatietechnieken bij die knieproblemen zijn in te zetten..

Patella luxaties (knieschijf problemen)
(zie ook diersoort info hond under constructie)

Algemeen
Een afwijkende positie van de knieschijf (patella-luxatie) kan het beste worden behandeld vóórdat artrose van knie of heup optreedt. Na het vaststellen van de juiste diagnose en het kiezen van de meest geschikte operatietechniek, is het resultaat voor het dier uitstekend en zal het weer pijnloos door het leven gaan.

Helaas zien wij nog steeds patiënten waarbij artrose (slijtage) van de knie is ontstaan als gevolg van te lang doorlopen met de klacht. Ook dan is een operatie nog zinvol maar moeten vaak na de operatie langdurig artrose-middelen worden toegediend (zie NSAID's) en atrose-dieetvoer. Bij een tijdig ingrijpen kan dit voorkomen worden.

Operatie technieken
De operatieve behandeling van knieschijfproblemen is erop gericht de knieschijf, het onderbeen en het bovenbeen weer op een normale manier met elkaar te laten functioneren. Afhankelijk van de ernst en de soort patella-afwijking is een veelheid aan technieken beschikbaar.

De volgende operatietechnieken worden alleen of in combinatie gebruikt:

• Het verplaatsen van de aanhechting van de knieschijf aan het onderbeen.

• Het verplaatsen van de spiergroepen in het bovenbeen.

• Het beter passend maken van de knieschijf in de groef van het bovenbeen.

• Het verdiepen, verlagen of aanpassen van de groef.

Al deze technieken en combinaties ervan hebben ten doel de knieschijf tijdens de beweging op het midden van de knie te houden  De resultaten van de operatie en het herstel zijn in het algemeen zeer bevredigend.

Voorste kruisbandproblemen:
De (6) verschillende technieken op een rij

Het afscheuren van de voorste kruisband in de knie komt bij de hond veelvuldig voor. Onderzoek toont steeds meer aan dat, in tegenstelling tot bij de mens, het afscheuren van de voorste kruisband zelden het gevolg is van een 'verkeerde' beweging  maar veelal het gevolg is van een ongelukkige bouw en stand van de knie. Om deze reden zijn technieken die bij de mens succesvol zijn (waaronder soms alleen fysiotherapie) bij de hond veel minder succesvol. Mede als gevolg van deze inzichten zijn er zelfs speciale methoden voor de hond ontwikkeld, namelijk de TTA- en TPLO-methode.

1 Kunststof bandje buiten het gewricht
Een van de eerste methoden die in de jaren '60 werd gebruikt voor het repareren van een kapotte voorste kruisband was het aanbrengen van een kunststof bandje in het gewricht. Zoals achteraf valt te begrijpen gaf deze methode enorme artrose in de knie. Dit was een reden om het bandje buiten de knie aan te leggen. Deze methode is steeds verder geperfectioneerd. Het is snel en daardoor goedkoop en kent een snel herstel direct na operatie, zeker als de knie in de operatie niet wordt geopend om te inspecteren.

In het niet-openen van de knie schuilt ook een nadeel want in veel gevallen is de (binnenste) meniscus beschadigd. Andere nadelen zijn dat dit lichaamsvreemde materiaal niet altijd goed wordt verdragen en doordat deze kunststof band aan de buitenzijde van het gewricht ligt, de beweging van de knie verandert.

Schuifkrachten worden omgezet in een draaibeweging wat op termijn meer artrose oplevert. Ook orthopeden die aanvankelijk enthousiast waren over deze methode zijn nu wat terughoudender met het toepassen ervan.

Dierenkliniek 't Ossehoofd heeft al veel langer een ander inzicht in het ontstaan van knieproblemen en past een kunststof bandje buiten het gewricht, selectief toe. Deze techniek is ons inziens vooral geschikt voor wat lichtere en oudere honden waarbij de kruisband is gescheurd door een ongelukkige beweging en die geen artrose in de knie hebben.

Om tot een goed eindresultaat te komen, wordt een zeer langzaam oplossend hechtmaterieel gebruikt.

2 Kapsel inname (kapsel imbilicatie)
Een vooral bij kleine honden veel toegepaste methode is het stabiliseren van de knie na letsel van de voorste kruisband, door het innemen van het kapsel rond de knie. Dit kapsel wordt hierdoor wat strakker en werkt als een natuurlijke versteviging te vergelijken met het dragen van een  'brace' bij de mens.

Hoewel de methode snel en eenvoudig is, zal het kapsel snel weer oprekken en dan geen steun meer kunnen bieden. De ondersteuning zal dus maar tijdelijk zijn. Het positieve effect van deze methode is dan ook meer gebaseerd op het dikker worden van het kapsel als gevolg van artrose waardoor de knie verstijft en stabieler wordt. Het innemen van het kapsel kan deze periode overbruggen.

Bij kleine honden biedt deze methode veelal voldoende stabiliteit om er redelijk mee te functioneren. De methode is te vergelijken bij (wat oudere) mensen waarbij niet gekozen wordt voor operatie maar voor fysiotherapie.
 

3 Fascie-strip en 4 para-patellaire methode
Dit zijn twee door ons veel gebruikte en goede methodes die zeer bevredigende resultaten geven. Nadeel is wel dat de revalidatie wat langer duurt. Een andere nadeel is het lange termijn succespercentage bij met name de grote rassen (rottweiler en groter) ten opzichte van de TPLO- methode. Als het een jonge hond betreft en de bouw van de knie is duidelijk afwijkend, dan is de TPLO-methode te prefereren. Aan deze methode zijn echter wel hogere kosten verbonden dan aan de fasciestrip en parapatellare .

Bij de fascie strip methode wordt een deel van de peesplaat van de dijbeen spier gehaald en in de knie vastgezet op de plek van de gescheurde kruisband nadat de resten van de gescheurde band zijn verwijderd. Deze methode is geschikt voor alle rassen.

Bij de parapatellaire methode wordt een deel van de kniepees gebruikt om de voorste kruisband te vervangen. Deze methode vergt een hogere chirurgische vaardigheid dan de fascie methode en wordt daarom niet algemeen toegepast. Het voordeel van deze methode is dat de vervangende pees al op 1 plaats vastzit (aan het onderbeen) en daardoor een betere doorbloeding en zenuwvoorziening heeft dan bij de fascie methode. Omdat het weggenomen deel van de kniepees onderdeel is van het kniekapsel wordt bij het hechten van het kapsel deze  ook wat ingenomen. Daarmee worden de voordelen van kapsel inname aan deze techniek toegevoegd. Hoewel deze methode een wat langer revalidatie tijd kent is onze ervaring goed met deze methode. De methode wordt vooral ingezet bij de wat grotere gespierde rassen.
 

5 TTA, Tuberositas Tibia Advancement

Hierbij wordt de benige aanhechting van de kniepees op het scheenbeen met behulp van een speciale plaat (osteosynthes) naar voren geplaatst. Hierdoor helpt de kniepees mee de krachten op de voorste kruisband op te vangen.

TTA geeft snel verbetering van de klachten. De techniek is echter nog in ontwikkeling en er zijn meerdere methoden om deze uit te voeren. Van de langere termijn resultaten is nog niet zo veel bekend. Voor ons is dit een reden om in veel gevallen de voorkeur te geven aan de TLPO-techniek.

Als er bij grotere honden sprake is van een afwijkend functioneren van het kniegewricht in combinatie met een correcte stand van het bovenbeen, kan de TTA-techniek voordelen bieden. Bij kleine honden is deze techniek een goede aanvulling op de kapsel inname-techniek.

6 TPLO (Tibia Plateau Leveling Osteotomie)

Bij deze techniek wordt een van de twee gewrichtsvlakken van het tibia-plateau (het plateau van het onderbeen) operatief naar voren gekanteld zodat het bovenbeen minder de neiging heeft om bij het bewegen naar achter af te glijden.

Hierdoor wordt een beschadigde kruisband ontlast en is bij operatie van een gescheurde kruisband, geen reparatie van de kruisband meer nodig. Het opnieuw moeten opereren bij het weer afscheuren of alsnog afscheuren van de voorste kruisband, is met een op dergelijke wijze behandelde knie niet meer nodig.

De resultaten zijn zowel direct als op de lange termijn, zo gunstig dat het onze eerste keuze is voor een jonge hond van de grotere rassen met kruisband en/of knieletsel.

Doordat bij deze methode niet het kniegewricht zelf maar het botgebied erom heen wordt behandeld, is er een veel gunstiger herstel dan met de kruisbandvervangende methode. Dit komt omdat botcorrecties sneller genezen en veel minder pijnlijk zijn dan reparatie van banden. Bovendien mag de hond na de operatie zijn been direct weer belasten omdat het bot met een zeer stevige plaat weer stevig aan elkaar zit. Ook dit komt de revalidatie ten goede.
 

De hele anatomie en de belasting van de knie zijn na de operatie veel gunstiger. Hierdoor zal zich veel minder snel of zelfs helemaal geen (verdere) artrose ontwikkelen. 

De techniek is gebaseerd op een heel nieuw inzicht in het ontstaan van kruisband- en gewrichtsschade. Het heeft daardoor lang geduurd voordat de orthopedische wereld overtuigd raakte van de voordelen van deze methode. Als gevolg van deze scepsis is er veel onderzoek gedaan naar deze revolutionaire methode waardoor er inmiddels ook veel bekend is over de uitstekende lange termijn resultaten.

 Kunststof knie model met plaat

Zowel de lange als de korte termijn resultaten waren dusdanig overtuigend dat
't Ossehoofd deze operatie al jaren uitvoert uitvoert op zeer grote, gespierde honden waarvan bekend is dat de bestaande technieken onvoldoende resultaat geven. Door het verlopen van de patent-kosten op de speciale platen en gereedschap, is deze methode financieel meer binnen het bereik gekomen van de wat lichtere (gespierde) rassen met knieproblemen zoals de rottweiler, boxer, Amerikaanse bulldog, Stafford shire enzovoort.

Zeker bij honden  die schade aan de voorste kruisband hebben opgelopen doordat het bovenbeen niet op de juiste manier op het onderbeen rust, is deze methode zeer geschikt. Ook kan overwogen worden deze honden preventief te opereren, bijvoorbeeld bij de eerste lichte klachten of als het andere been al schade heeft. Mede door de kosten van het implantaat en de speciale apparatuur liggen de kosten van TPLO en TTA wel beduidend hoger dan die van de 'niet-correctieve' methoden. 

Deze overbelasting kan leiden tot scheurtjes, kraakbeen schade die al op jonge leeftijd schade geeft.

Omdat de aandoening op jonge leeftijd vaak onschuldig  overkomt gaan eigenaar (en dierenarts) er vaak onterecht van uit dat de jonge hond zicht heeft verstapt of een "spiertje" heeft gescheurd)

Bovendien is de aandoening lastig op te sporen met lichamelijk onderzoek en zijn er aanvankelijk van deze overbelasting vaak geen röntgenologische afwijkingen te verwachten of zijn deze alleen te zien als de RX foto in een speciale  positie  is gemaakt.

Indien echter  de aandoening pas op later  leeftijd  wordt ontdekt dan is de schade al onherstelbaar. Opereren van honden met deze aandoening blijkt zelden zinvol indien ze ouder dan 2 jaar zijn.

hoewel de HD (heupdysplasie) nog steeds door iedere hond bezitters het meest wordt gevreesd heeft de diergeneeskunde hier  heden ten dagen eigenlijk altijd een oplossing voor. Dit in tegenstelling tot de aandoeningen van de elleboog  die in analogie van de heupdysplasie  elleboog  dysplasie worden genoemd

Behandeling:

Het vroegtijdig vroegtijdig corrigeren van het lengte verschil bij incongruentie
het bijwerken van het ravenbekuitsteeksel indien dit gebroken of beschadigd is

Hoewel artroscopie ideaal lijkt met deze aandoening blijkt de klassiek operatie waarbij het gewricht naast de pezen en banden in het operatie gebied worden geopend een beter overzicht en mede daardoor een beter resultaat te geven.

Preventie

Vroeg diagnostiek
Zoals al uit het voorgaande blijkt is het opsporen van deze aandoening op jonge leeftijd > Aarzel dus niet op van een kreupele  hond foto's te late maken van zijn elleboog als deze af en toe niet helemaal zuiver loopt. Het herhalen van de foto na  6-8 weken geeft vaak pas echt informatie

ED onderzoek bij de ouderdieren

Steeds meer rasverenigingen adviseren of verplichten naast een officieel HD onderzoek ook een officieel ED onderzoek.