Toch is bijna elke diagnose een waarschijnlijkheidsdiagnose. Afhankelijk van het beeld en de onderzoeksresultaten, bestaat er meer of minder zekerheid over de diagnose. Het is de meest waarschijnlijke oorzaak met de gegevens die we tot onze beschikking hebben. Niet zelden treden er in het ziekteverloop nieuwe verschijnselen op, waardoor de diagnose moet worden bijgesteld. In feite is elke diagnose een waarschijnlijkheidsdiagnose.

Dit is voor veel eigenaren moeilijk te accepteren, want als baasje wil je zekerheid. Echter deze zekerheid is maar zelden in absolute zin te geven. Niet alles is te onderzoeken en bovendien zijn er allerlei beperkingen.

Onze kennis strekt immers alleen zover als we kunnen kijken en gekeken hebben.

Omdat veel diagnoses complex zijn en eigenaren graag zekerheid willen , zijn er veel artsen die waarschijnlijkheidsdiagnose brengen als een zekerheid. In geval de diagnose onjuist is geeft dit veel discussie.


De diagnose als puzzel
Het lichaam kent honderden (zo niet duizenden) zaken die allemaal onderzocht kunnen worden. Elk onderzoek levert een stukje van de puzzel op die tot de diagnose leidt.. Hoe meer puzzelstukjes hoe duidelijker de diagnose.

Puzzelstukjes die we het simpelst in handen kunnen krijgen met de laagste kosten en die bovendien snel en zonder het dier te belasten zijn te verkrijgen, worden het eerst onderzocht. Denk daarbij aan de

• ziektegeschiedenis (anamnese)
• leeftijd geslacht ras enz  (signalement)
• medicijn gebruik
• ziekte uit het verleden (de patiëntenkaart)
• algemeen lichamelijk onderzoek.

Therapie of verder onderzoek
Op grond van deze gegevens bestaat er vaak al een vermoeden wat er aan de hand is en kan besloten worden tot aanvullende diagnostiek

Hier in moeten keuzes gemaakt worden. Elk onderzoek kost geld en tijd en kan een belasting zijn voor het dier.

Ook kan besloten worden tot een eerste behandeling en nader onderzoek uit te stellen tot er meer bekend is van het ziekte verloop en de reactie op de eerste therapie.

Meer zekerheid betekent meer onderzoek Waarbij de kosten vaak veel sterker   toenemen dan de zekerheid die men zoekt. Bovendien zijn we in de diergeneeskunde altijd vooral geïnteresseerd in onderzoek wat een zinvolle behandeling op kan leveren, of een verkeerde of te late behandeling kan voorkomen.

Explosieve groei van kennis en mogelijkheden
Vandaag de dag zijn ook allerlei kostbare onderzoeken zoals MRI en CT scans mogelijk, ook deze leveren stukjes van de puzzel maar nog maar zelden geheel andere inzichten of behandelingsmogelijkheden. De waarde van deze onderzoeken is vooral het meer weten. Beter weten waar je aan toe bent.

Specifieke aandoeningen kunnen vaak goed worden uitgesloten of aangetoond met specifieke testen. Echter indien deze specifieke aandoening niet wordt aangetoond zijn we eigenlijk voor ons gevoel geen stap verder. Dit soort alles of  niets onderzoek, een soort in een keer raak schieten is alleen voor de hand liggend als de diagnose eigenlijk al bekend is en alleen bevestigt hoeft te worden

Een betere manier van onderzoek is het algemene onderzoek. Hierbij wordt  onderzoek gedaan naar algemene aandoeningen zoals zijn er afwijkingen van de organen , is er een ontstekingsbloedbeeld te vinden enz.

Niets gevonden kan een (bijna) diagnose betekenen

Bij veel onderzoek waar geen afwijkingen worden gevonden is de conclusie van u als eigenaar  dat er niets gevonden is> alsof er niet goed of op de verkeerde plek is gezocht

Zeer veel diagnose worden echter niet rechtreeks gesteld maar door het uitsluiten of het onwaarschijnlijk maken van andere diagnosen die een zelfde ziekte beeld geven

Een diagnoses als gekneusde rib wordt gesteld door bij een pijnlijk rib en een blauwe plek na een ongeval met een röntgenfoto's  vast te stellen dat een rib niet gebroken blijkt te zijn. Kortom door niets te vinden op de foto blijft de gekneusde rib over als waarschijnlijkheidsdiagnose. 

Bij een second opinion is het niet ongebruikelijk dat de eigenaar in de veronderstelling verkeerd dat er niets is gevonden. Terrwijl vaak door de collega methodisch en in de juiste volgorde is gezocht naar een aantal waarschijnlijke aandoening. Door gebrek aan geld of vertrouwen of omdat de dierenarts bang is iets over het hoofd te zien gaat de client met zijn dier naar een andere dierenarts.

Is er een goed onderzoeksverslag van de patiënt dan is het vaak niet moeilijk voor de tweede collega een minder waarschijnlijke diagnose in een keer te stellen

De eerste dierenarts kon niets vinden en de tweede dierenarts wist het direct

Niets gevonden is dan ook vaak geen juiste  conclusie. Er is een groot verschil tussen een patiënt welke goed en systematisch is  onderzocht en waar niets is gevonden en een blanco patiënt

Aanvullend onderzoek en de waarde van het herhalen van onderzoek

Ook de gedachte dat het bloed helemaal is onderzocht en alles normaal geeft vaak misverstanden.

Er is altijd bloedonderzoek wat nog niet gedaan is of bij ander inzien niet zo normaal is of bij herhaling wel afwijkend is

Veel aandoeningen verraden zich pas bij herhaald onderzoek. Ook zijn er vaak meerder manieren om een afwijking te onderzoeken.

Indien er aantal waarden van de lever zijn bepaald in het bloed dan is het onwaarschijnlijk dat de lever ernstig is aangetast maar niet onmogelijk. Ander onderzoek zoals een echo onderzoek of een leverbiopt kan ernstige afwijkingen laten zien terwijl het bloed van de lever normaal was.

Elke test heeft een bepaalde fouten marge en bepaalde (on)gevoeligheid

Zou kan je bij een biopt van de lever net een stukje gezonde lever hebben onderzocht en kan de afwijking te subtiel zijn om met een echo te zien

Daarnaast kan het om aandoeningen gaan die alleen maar aanvalsgewijs  afwijkingen laten zien.

Denk aan een normaal ECG bij een hond die incidenteel ritme stoornissen van het hart heeft Een patiënt ,met epileptisch aanvallen is vaak tussendoor helemaal normaal

Normaal waarden

Iets onderzoeken betekent beoordelen of iets normaal is. Maar wat is normaal en geldt dat voor alle diersoorten , mannelijk vrouwelijk, jong en oud  en van patiënt tot patiënt. Iets wat vaak voorkomt is niet per definitie normaal

De normale temperatuur voor een kat of hond is 38-39°C Maar een uitgedroogde slappe levenloze patient met 39 is een wonderlijke hoge temperatuur.

Een dik behaarde hond die zich druk maakt in de wachtkamer heeft niet onmiddellijk koorts  als de thermometer 39.3°C  aangeeft

Indien bij een bloedonderzoek naar een te lage schildklierfunctie tussen haakjes staat aangegeven dat de normale waarden tussen de 7.7 -47.6 liggen.   Dan is bij een uitslag van 8.4 niet uitgesloten  dat het om een schildklier patiënt gaat. Ten eerste omdat de schildklier van moment verschilt en je dus net een wat hoge waarde kan hebben. Maar nog veel belangrijker je de waarden van een specifiek hond vergelijkt met zijn soortgenoten terwijl je helemaal niet weet hoe hoog de schildklier bij deze hond in het verleden was toen de hond nog geen klachten had.

Heb je deze schildklierwaarde bijvoorbeeld een keer gemeten toen deze hond nog geen problemen had  en was deze toen 38  dan is deze patiënt wel degelijk verdacht van een onvoldoend werkende schidlklier

Bij sporters is  hier veel om te doen geweest. Indien bepaalde waardes hoger dan gemiddeld waren (bijvoorbeeld hemotocriet en testosteron) werd aangenomen dat dit door doping was verkregen. Een sporter kan echter ook van zich zelf andere waarden hebben , gewoon als aangeboren eigenschap. Het is daarbij zelfs niet onwaarschijnlijk dat de mee speelt in zijn goed prestaties

Sporters hebben daarom steeds vaker een bloed papsoort. Door regelmatig controle van bloedwaarden is veel beter bekend wat voor deze sporter de "normale" waarden zijn

Goed of fout

De weg welk wordt bewandeld naar een correctie diagnose kan per patiënt en dierenarts verschillend zijn en kan uit vele stappen bestaan. Het kan daarbij soms zo zijn dat als de aandoening eenmaal gevonden is de discussie ontstaat of deze niet als eerste had moet worden onderzocht. Zelden gaat dit echter om een directe fout, veel vaker gaat het om een zeldzame aandoening of een minder waarschijnlijke uitingsvorm van een ziekte of een in de ogen van de eigenaar schijnbaar onbeduidend detail waardoor andere keuzes  worden gemaakt.

Door het verschil in kennis bestaat voor dierenartsen de puzzel vaak uit veel meer stukjes dan de eigenaar kan zien.

In de diergeneeskunde waar eigenaren veelal de kosten zelf moeten betalen ontstaat er door de hoge koste van onderzoek snel het gevoel dat er zeer veel onderzocht is terwijl de dierenarts vaak het gevoel zal hebben dat deze met te weinig puzzel stukjes nu een diagnose moet stellen.

Bijna elke diagnose bevat dan ook een deel onzekerheid. Hoe meer ervaring en hoe meer kennis de dierenarts heeft hoe beter deze met deze onzekerheid om kan gaan Een dergelijke diagnose wordt dan ook wel een “educated guess” genoemd.

Is dus alles een gok? Dit hangt ervan af hoe je tegen dingen aankijkt. Kijk je vooral  naar de dingen die we weten of kijkt je vooral naar de dingen die we niet weten.

Afwachten een goede keuze

Bij veel ziekte processen veranderd het ziektebeeld gedurende het proces> Er kunnen  zo verschijnselen zichtbaar worden die eerst onopvallend waren of ontbraken

Uitslagen van onderzoeken zijn niet altijd direct beschikbaar. Het is daarbij niet ongewoon in afwachting vaan een nadere diagnose een voorlopige therapie in te geven

Door op gezette tijden het ziekte proces te evalueren en hierin de reactie op medicatie en eventueel alsnog beschikbare onderzoeksresultaten te verwerken kan de diagnose (en de behandeling worden bijgesteld)

Uit het voorgaande blijkt  dat in veel gevallen het afwachten meer inzicht geeft in het ziektebeeld. Het dan ook een correcte strategie zijn op grond van het voorlopig onderzoek en de anamnese te besluiten dat een behandeling of  verder onderzoek nu niet noodzakelijk is.

Als voorbeeld een veelvoorkomende klacht namelijk de brakende hond

Indien een hond acuut begint met brakendan kan dat vele oorzaken hebben. een aantal daarvan kunnen levensbedreigend zijn (zoals afsluitingen van het maag darmkanaal) Omdat vele vormen van braken onschuldig zijn en met wat medicatie of ondersteunende maatregelen in 1 -2 dagen genezen is het onderzoek in eerste instantie vooral gericht op het zo goed mogelijk uitsluiten van dergelijke acute levensbedreigende aandoening waarbij direct ingrijpen de enige juiste keuze is.

Ook al zijn de verschijnselen niet ernstig is het toch denkbaar dat het braken de eerste verschijnselen zijn van minder snel verlopende maar zeer ernstige aandoeningen.

Ook kunnen er complicaties optreden > door krampen kan bij een doodgewone diarree ineens de darm in zichzelf  schuiven (invaginatie) waardoor er wel een afsluiting ontstaat

Het kan verantwoord zijn bij een veelvoorkomende klacht als braken niet gelijk als deze ernstige maar niet direct levensbedreigende aandoeningen te onderzoeken maar de kijken hoe het braken zich in de komende 12-24 uur ontwikkeld

Daarbij kan het wenselijk zijn of juist niet een voorlopige behandeling in te stellen. Immers het maskeren van symptomen als braken kan de ernst van de aandoening ook ook maskeren

Bij afwachten is het belangrijk dat  de communicatie en het vertrouwen  tussen u als  eigenaar en uw dierenarts zeer belangrijk zijn

Het is daarbij belangrijk goed aan te geven met welke aandoeningen er  wordt rekening gehouden en op welke verschijnselen wordt gelet en op de afgesproken tijdstippen contact op te nemen of langs  te komen voor controle

Zou geven we bij braken het advies om de eerst 12 uur niets te geven> een maag die van streek is moet rust hebben. Het braken moet dan snel af nemen Blijft het dier braken dan is dit vaak een ernstig teken. Wordt echter tegen dit advies in toch water gegeven wat er bij een eenvoudige maagdarm verstoring vaak weer uitkomt dan zijn we in 12 uur niets opgeschoten i onze diagnose

Bovendien droogt een brakende  hond sie geen water binnen houdt veel sneller uit dan een hond die geen water krijgt en niet meer braakt

Bij het volgens van een ziekte proces zijn dierenarts eigenaar van elkaar afhankelijk. Het opnemen van een dier ter observatie kan een goed alternatief zijn als het beoordelen van de verschijnselen lastig is. en de situatie niet goed in te schatten is.

Heeft mijn dier kanker dokter

Een vaak gesteld vraag maar nog veel vaker een niet gestelde vraag. Het praten of noemen van kanker is  voor veel mensen taboe. Ook er rechtsreeks naar vragen is voor veel mensen moeilijk

Zo denken veel mensen als de dierenarts zegt: het bloed is goed  dat hij bedoeld dat het geen kanker is. De gedachte dat kanker in het bloed zou zijn te vinden is  een volstrekt verkeerde gedachte. Dit is maar hoogst  zelden het geval. Echter doordat dit soort zaken niet worden uitgesproken hebben arts en eigenaar een volstrekt verschillende geachte bij dezelfde uitslag

Aan de andere kant zijn er veel situaties waarin de dierenarts een vorm kanker van kanker als mogelijke diagnose

Een belangrijke eigenschap van kanker is dat het zich niet of minder aan de lichaamsprocessen houdt. Dus bij elke ziekte proces wat vreemd verloopt moet je als dierenarts rekening houden met kanker

Het omgekeerde is echter ook waar kanker kan eigenlijk eigenlijk alle denkbare verschijnselen geven.

Kanker uitsluiten met onderzoek is vaak niet helmaal mogelijk: Of er ergens in een lichaam tussen honderden miljarden cellen een of meer kankercellen zitten is eigenlijk nooit met zekerheid uit te sluiten.

Eigenlijk moet je als dierenerts dus bij elk ziekteverschijnsel tegen u als bezorgde eigenaar zeggen dat er een kleine  onwaarschijnlijke kans op kanker is.

Omdat dit vaak hard komen wordt dit vaak beter onthouden als al het andere wat gezegd wordt. U dacht de vorige keer ook al dat het kanker was dokter 

en toch ........

Al student woonde bij mij in huis een jonge dierenarts in opleiding. Hij ging skiën en brak zijn been> later bleek deze precies gebroken op de plek waar een uitzaaiing zat van een zeldzame vorm van leverkanker> hij heeft nog maar kort geleefd

Symptomatisch behandelen
Indien geen diagnose gesteld wordt of  voor de betreffende ziekt zijn geen genezende medicijnen dan kan gekozen worden voor een symptomatische behandeling> symptomatisch behandelingen kunnen echter het genezing proces  beïnvloeden.

Wat voorbeelden
Een patiënt die beter eet door goede pijnbestrijding zal sneller opknappen. Echter zeker bij dieren kan pijn een belangrijke reden zijn om een beschadigde poot rust te gunnen en kan pijnbestrijding dus averechts werken

Braken kan ernstige problemen veroorzaken. Energie gebrek, verlies  van vocht beschadiging van slokdarm, mond en neusholte. Het blokkeren van braken is echter bij een mogelijke darmafsluiting niet bepaald wenselijk.

Koorts kan een belangrijk symptoom in het ziekteproces zijn> koortsverlagers maken het moeilijker  te zien of een behandeling (met bijvoorbeeld antibiotica) aan slaat.

Braken en koorts kan een belangrijk symptoom van het ziekt proces zijn. Het symptomatisch behandelen kan dus ook onwenselijk zijn omdat de ernst van het ziekt proces later onderkend wordt

Dierenkliniek 't Ossehoofd

Kosten en keuzen in onderzoek en behandeling
Onderzoek en behandelen bestaat bij dieren meer dan nog als bij mensen uit het maken van (financiële) keuzen. Dit laatste is goed te ondervangen door het huisdier te verzekeren. Er zijn ziektekostenverzekeringen voor hond en kat en sinds kort ook voor het konijn.

Als praktijk concentreren wij ons op die onderzoeken die nodig zijn en praktische waarde hebben. Vervolgens maken wij onze bevindingen voor u als Oncliënt zo inzichtelijk mogelijk.

Ons streven is om samen met  u een onderzoeks en behandelplan te maken wat zo goed mogelijk bij de aandoeing en uw wensen past

Er veel gevallen valt er veel te kiezen mits we maar goed afspraken maken over wat er verwacht mag worden bij een bepaalde keuze

Bij ons  dus geen star academisch onderzoeks pad maar een pratsiche aanpak die bij u  en uw dier en zijn aandoeing past

U hoort van ons dus niet alleen wat u dier m ankeert maar ook hoe we tot die conclusie zijn gekomen.. Door dit alles goed vast te leggen kunnen bij wendingen in het ziekteverloop diagnose, therapie en prognose worden bijgesteld.

Verslaglegging en digitaal bewaren en doorgeven onderzoeksgegevens
Wij werken veel met de mail om uitslagen door te geven. Uiteraard ontvangt u zelf ook de uitslag. Daarnaast zoeken we ook altijd naar manieren om wat wij zien, ook voor u zichtbaar te maken. Röntgenfoto's en echo's met afwijkingen geven wij u bij voorkeur mee.

In 2007 hebben wij een zeer hoogwaardige microscoop aangeschaft die het mogelijk maakt net als bij röntgen en echo beelden vast te leggen in de computer. Hierdoor kunnen de onderzoeksresultaten later altijd opnieuw of door anderen geraadpleegd worden.

Om dit alles mogelijk te maken hebben we een voor diergeneeskundig Nederland vrij uniek computersysteem (zie ook: onze mogelijkheden).

In de nabije toekomst verwachten wij dit verder uit te breiden.